第1号様式
村営住宅入居申込	
氏名		生年月日	
   年    月    日
	
本籍地	　	
現住所	　	
勤務先	所在地	　	勤務上の地位	　	
	名称	　	勤務年数	　	
入居すべき家族の状況	続柄	氏名	年齢	職業	最近1年間の税込収入	個人番号	
	本人				　													

																		
	　	　	　	　	　													
	　	　	　	　	　													
	家族数	合計	人	※
　月収合計	円	　	
		扶養家族	人				
住宅移住の状況	住宅申込みの理由	
該当するものに○印を付すこと。	居室等の規模	該当のものに○印を付すること。		
1　住宅以外の建物	　	1狭い
	5保安上危険		
2　他の世帯と同居		2立退請求
	6衛生上有害		
3　借間		3家族と別居	7通勤に遠隔		
4　借家	　				
	　	4家賃間代が高額	8その他
		
5　その他	　				
公営住宅入居　申込の回数	県営	回	入居許可を受けた際保証人となる予定者	住所	　	
	村営	回		氏名	　	職業		
　上記のとおり入居許可の申込みをいたします。

　　令和   年   月   日

　　下北山村長　　　　　殿　　　　　　　　　　氏名　　　    　　　印	
備考	○居住及び収入を証する書類を添付すること。
○事実上の婚姻者又は婚姻の予定者はその事実又は予約を証する書類を添付すること。
○※印は記入しないこと。
○入居者及び同居者が暴力団員でないこと。	※　受付	※　審査	
		月日	　	月日	　	
		番号	　	番号